Si estás tomando un inhibidor de la bomba de protones (IBP) como omeprazol o lansoprazol y tu médico te recetó un antifúngico, no asumas que ambos medicamentos funcionan bien juntos. Muchos pacientes lo hacen, y muchos médicos también lo hacen, sin darse cuenta de que el IBP puede estar reduciendo la eficacia del antifúngico hasta en un 60%. Esto no es un rumor ni una teoría: es un problema clínico bien documentado que ha llevado a fracasos de tratamiento reales en infecciones graves como la aspergilosis y la coccidioidomicosis.
¿Por qué los inhibidores de la bomba de protones interfieren con los antifúngicos?
Los IBP no solo reducen la acidez del estómago; los cambian por completo. En condiciones normales, el estómago tiene un pH de 1 a 2, muy ácido. Eso es necesario para descomponer los alimentos y activar ciertas enzimas. Pero también es esencial para que algunos antifúngicos se disuelvan y se absorban bien. Los azoles como el itraconazol, la posaconazol y el voriconazol son bases débiles. Eso significa que necesitan un ambiente ácido para disolverse en el estómago antes de pasar al intestino y entrar en la sangre.
Cuando tomas un IBP, el pH del estómago sube a 4-6. En ese entorno, estos antifúngicos no se disuelven bien. Se quedan como pastillas sin disolver, pasan por el intestino sin ser absorbidas, y terminan siendo expulsadas. Estudios han mostrado que el itraconazol en cápsulas puede tener una reducción del 50% al 60% en su concentración en sangre cuando se toma con un IBP. Eso significa que si tu tratamiento necesita 1.0 mcg/mL para matar el hongo, y solo llegas a 0.4 mcg/mL, el hongo sigue vivo y puede volverse resistente.
¿Qué antifúngicos se ven afectados y cuáles no?
No todos los antifúngicos son iguales. La interacción varía mucho según el medicamento:
- Itraconazol (cápsulas): El más afectado. La absorción cae hasta un 60% con IBP. Es el caso más peligroso. Muchos fracasos de tratamiento se han reportado aquí.
- Itraconazol (solución líquida): Menos afectado. Solo cae un 10-15%. Porque ya está disuelto, no necesita ácido estomacal. Si tu médico te recetó itraconazol, pregunta si puedes usar la versión líquida.
- Fluconazol: No se ve afectado. Es muy soluble en agua, no necesita ácido para absorberse. Puedes tomarlo sin problemas con IBP.
- Voriconazol: Moderadamente afectado. La absorción baja entre un 22% y 35%. Aún así, puede ser insuficiente en infecciones graves.
- Posaconazol (comprimidos de liberación retardada): La absorción cae hasta un 40%. Pero la suspensión oral es menos afectada (solo 15%).
Si tu infección es grave -como una neumonía por hongos o una infección en la sangre-, usar un IBP junto con un antifúngico que se vea afectado puede ser como intentar apagar un incendio con un vaso de agua. El hongo no muere, se adapta, y luego necesitas medicamentos más fuertes, más caros y con más efectos secundarios.
¿Qué pasa con los antiácidos o los bloqueadores H2?
No todos los medicamentos que reducen el ácido son iguales. Los IBP son los peores porque mantienen el pH elevado por 12 a 24 horas. Los bloqueadores H2, como la famotidina o la ranitidina, solo lo hacen por 4 a 10 horas. Por eso, si realmente necesitas un medicamento para el ácido, la famotidina es una mejor opción.
Un estudio con 45 pacientes mostró que si tomas itraconazol y luego famotidina 10 horas después, los niveles del antifúngico se mantienen en rango terapéutico. Los antiácidos (como Tums o Maalox) también son una opción si los tomas al menos 2 horas antes o después del antifúngico. Pero no los tomes juntos. El efecto es muy breve, así que no te protege por mucho tiempo.
¿Qué hacer si ya estás tomando ambos medicamentos?
Si estás en esta situación, no dejes de tomar ninguno por tu cuenta. Habla con tu médico o farmacéutico. Aquí hay lo que puedes hacer:
- Revisa qué antifúngico te recetaron. Si es itraconazol en cápsulas, hay un problema real. Si es fluconazol, no hay riesgo.
- Pregunta si puedes cambiar de forma. ¿Hay disponible itraconazol líquido o posaconazol en suspensión? Son mejores opciones si debes seguir con IBP.
- Considera cambiar el IBP por un bloqueador H2. La famotidina 20 mg dos veces al día puede ser suficiente para tu reflujo, sin arruinar el antifúngico.
- Separar las dosis. Si no puedes cambiar nada, toma el antifúngico al menos 2 horas antes del IBP. Esto da tiempo a que el antifúngico se absorba antes de que el estómago se vuelva menos ácido.
- Pide monitoreo terapéutico. Para itraconazol y voriconazol, se puede medir la concentración en sangre. Si tus niveles están por debajo de 0.5 mcg/mL, tu tratamiento probablemente no está funcionando.
Un estudio de 1,247 farmacéuticos hospitalarios encontró que el 68% detectaba al menos una interacción de este tipo cada mes. Y el 23% reportó casos confirmados de fracaso de tratamiento. Esto no es raro. Es común. Y se puede prevenir.
Un hallazgo inesperado: ¿pueden los IBP ayudar en algunos casos?
Hay una contradicción curiosa. Mientras que los IBP reducen la absorción de los antifúngicos en el cuerpo, algunos estudios de laboratorio han encontrado que, cuando se mezclan en una probeta, omeprazol y itraconazol juntos matan hongos más eficazmente, incluso cepas resistentes. En un estudio de 2025, esta combinación fue efectiva contra el 77.6% de las cepas de Aspergillus fumigatus resistentes a los azoles.
Esto ha llevado a ensayos clínicos en curso en los NIH para probar si dosis bajas de omeprazol pueden potenciar el efecto del itraconazol en pacientes con infecciones resistentes. Pero esto es experimental. No lo intentes en casa. No significa que debas tomar ambos juntos sin supervisión. La interacción que reduce la absorción sigue siendo real y peligrosa en la práctica clínica diaria.
¿Cuánto cuesta esta interacción?
Este no es solo un problema de salud. Es un problema económico. En Estados Unidos, se estima que los IBP mal usados con antifúngicos costaron $287 millones en 2021 por tratamientos fallidos, hospitalizaciones adicionales y medicamentos innecesarios. La FDA y la Agencia Europea de Medicamentos ya exigen advertencias en las etiquetas de estos medicamentos. Desde 2019, los sistemas electrónicos de historias clínicas deben mostrar alertas cuando se recetan juntos.
Y la situación no va a mejorar pronto. En 2022, se dispensaron más de 152 millones de recetas de IBP en EE.UU. La mitad son de omeprazol genérico, muy barato y muy usado. Mientras tanto, los antifúngicos sistémicos se usan en el 5-7% de los pacientes hospitalizados. La superposición es enorme. Y muchos pacientes con reflujo crónico, diabetes, o que toman corticoides, necesitan ambos medicamentos.
¿Hay nuevas opciones?
Sí. En 2023, la FDA aprobó una nueva formulación de itraconazol llamada Tolsura. Es una cápsula con un sistema de liberación que no depende del pH del estómago. Sus niveles en sangre solo bajan un 8% con IBP, en lugar del 50-60%. Esto es un avance importante. Pero aún no está disponible en todos los países, y es más cara.
La Sociedad Americana de Gastroenterología y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas están trabajando juntas en nuevas guías para finales de 2024. Van a tratar de equilibrar dos cosas: evitar que los hongos se escapen por falta de medicamento, y no dejar a los pacientes sin protección contra úlceras o hemorragias por el exceso de ácido. No hay una respuesta perfecta. Pero sí hay una mejor manera de manejarlo.
¿Qué debes recordar?
- El itraconazol en cápsulas y los IBP no deben tomarse juntos. Es una interacción de alto riesgo.
- El fluconazol es seguro con IBP. No necesitas cambiarlo.
- Si necesitas un antifúngico y tienes reflujo, habla con tu médico antes de empezar. No esperes a que el tratamiento falle.
- La solución líquida de itraconazol o la posaconazol en suspensión son mejores opciones si debes seguir con IBP.
- Si no puedes cambiar nada, separa las dosis por al menos 2 horas.
- Pide monitoreo de niveles en sangre si tu infección es grave.
La medicina no siempre es simple. A veces, lo que parece un pequeño ajuste -como tomar un medicamento para el ácido- puede arruinar todo un tratamiento. Pero con información correcta, puedes evitarlo.
¿Puedo tomar fluconazol con omeprazol?
Sí, puedes tomar fluconazol con omeprazol sin problemas. A diferencia de otros antifúngicos, el fluconazol se absorbe bien independientemente del pH del estómago porque es muy soluble en agua. No hay interacción clínicamente significativa entre estos dos medicamentos.
¿Qué pasa si tomo itraconazol en cápsulas con un IBP?
Tomar itraconazol en cápsulas con un inhibidor de la bomba de protones puede reducir su absorción hasta en un 60%. Esto significa que el medicamento no llega a niveles suficientes en tu sangre para matar el hongo. Esto puede causar un fracaso del tratamiento, que en infecciones como la aspergilosis o la coccidioidomicosis puede ser grave o incluso mortal.
¿Es mejor la solución de itraconazol que las cápsulas si tomo IBP?
Sí, la solución líquida de itraconazol es una mejor opción si necesitas tomar un inhibidor de la bomba de protones. A diferencia de las cápsulas, la solución ya está disuelta y no depende del ácido estomacal para ser absorbida. La reducción en la absorción es solo del 10-15%, mucho menor que con las cápsulas.
¿Puedo usar antiácidos en lugar de IBP para evitar la interacción?
Puedes usar antiácidos como Tums o Maalox, pero debes tomarlos al menos 2 horas antes o después del antifúngico. Su efecto es breve, así que no protegen todo el día. Si necesitas control ácido constante, los bloqueadores H2 como la famotidina son una mejor alternativa que los IBP.
¿Qué es el monitoreo terapéutico y por qué lo piden?
El monitoreo terapéutico es un análisis de sangre que mide la cantidad de antifúngico en tu cuerpo. Para el itraconazol, el rango terapéutico es de 0.5 a 1.0 mcg/mL. Si tus niveles están por debajo de eso, el medicamento no está funcionando, incluso si lo tomas como se indica. Este examen es clave para ajustar la dosis o cambiar el tratamiento antes de que la infección empeore.
